以案说法：民生实事遭遇保险公司拒赔两次庭审被判承担保险赔付责任

2023-4-13 20:20 发布者: 青岛信息港查看 169

“灾害民生综合保险”，是政府全额出资，为群众投的一份保险，旨在降低居民在遭遇自然灾害、溺亡、爆炸、煤气中毒等意外突发事件时造成的损失。近日，青岛市中级人民法院就审理了一起灾害民生综合保险理赔案，案件中 ...

“灾害民生综合保险”，是政府全额出资，为群众投的一份保险，旨在降低居民在遭遇自然灾害、溺亡、爆炸、煤气中毒等意外突发事件时造成的损失。近日，青岛市中级人民法院就审理了一起灾害民生综合保险理赔案，案件中死者在暴雨天气下发生交通事故，不幸掉入莱西市某水湾中溺水身亡，经过两次开庭审理，青岛中院判决中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称：中国人保青岛分公司）承担保险赔付责任，理赔保险金15万元。

男子溺水死亡家属索赔被拒

灾害民生综合保险项目，是各地政府为民办实事的一个缩影。为提升群众幸福感、安全感，2022年7月20日，莱西市应急管理局与中国人保青岛分公司签订《莱西市民生综合保险2022年度保险合同》（以下简称：《保险》），双方对灾害民生综合保险条款、承保人理赔定损细则均盖章确认。

信网注意到，《保险》合同约定，身处行政区域范围内的自然人，在保险期间如遭遇洪涝、台风等自然灾害，以及发生溺水、居家煤气中毒、爆炸、触电等特定意外事故，无法找到责任人或责任人无力赔偿的，保险公司应赔偿15万元人员伤亡救助保险金。

根据这份《保险》，吕某一家就吕先生溺亡向中国人保青岛分公司索赔，但却被拒绝。信网了解到，死者吕先生是于2022年8月11日9时许，驾驶电动三轮车掉入莱西市沽河街道中孟格庄村前处的水湾中，溺水死亡，死亡当天为暴雨天气。死者吕先生家属认为，吕先生的意外死亡，符合《保险》中的理赔范围，为此将中国人保青岛分公司告上法庭。

保险公司主张死者死亡原因不在保单赔偿范围

不过，中国人保青岛分公司却认为，这起意外事故不符合《保险》理赔范围。在法庭上，中国人保青岛分公司提交了《青岛市灾害民生综合保险承保人理赔定损细则》，并表示《细则》中第四条第一款（四）项明确载明：“对于溺水死亡事件，只承担因自然灾害或意外坠落水井导致的事故，因自身原因下水游泳、垂钓等行为导致的溺亡不在本保单赔偿范围内；因交通事故导致的人伤案件不在赔偿范围。”据此，拒绝理赔。

一审法院莱西市人民法院审理认为，死者吕先生系莱西市居民，在保险期间内因意外溺水身亡，符合保险金给付条件。

莱西市人民法院表示，青岛市灾害民生综合保险领导小组不是合同的当事人，根据莱西市应急管理局与中国人保青岛分公司签订的《保险》合同约定，内容主要包括保险明细表、保险条款、扩展条款、特别约定以及在本保险合同生效后出具的批单等，《青岛市灾害民生综合保险承保人理赔定损细则》不在上述文件范围之内。因此，中国人保青岛分公司以案外人对保险条款作出的限缩解释，主张不承担保险责任无事实及法律依据。莱西市人民法院为此判决中国人保青岛分公司支付死者吕先生家属15万元保险金。

法院判决保险公司承担保险赔付责任

对于一审判决，中国人保青岛分公司提起了上诉。二审期间，中国人保青岛分公司主张与《保险》合同投保人莱西市应急管理局所签订的保险，是以青岛市灾害民生综合保险领导小组所出的保险条款解释细则为合同签订背景，已经将细则内容作为合同条款加入到合同中。合同条款中对溺水情形进行解释列举且经过双方的盖章确认，即“对于溺水死亡事件，只承担因自然灾害或意外坠落水井导致的事故，因自身原因下水游泳、垂钓等行为导致的溺亡不在本保单赔偿范围内”。

中国人保青岛分公司认为，死者吕先生驾驶电动三轮车出事故当天确实为暴雨天气，但并不能证明死者是因为下暴雨所导致的死亡，因此拒绝理赔。

青岛市中级人民法院审理认为，根据莱西市气象局出具的气象证明，死者吕先生溺水死亡当天降水量为54.9毫米，达到暴雨量级。其溺水身亡原因并非系因自身原因下水游泳或垂钓，因此，中国人保青岛分公司应当承担保险赔付责任，驳回其上诉，维持原判。文/信网行动员顾青青

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